Aanvraagformulier reisverzekering

Velden met een * zijn verplicht

1. Periode

Doel *

2. Verzekerden

Contactgegevens

3. Gewenste dekking

Dekkingsgebied *
Dekking *

Optionale keuze:

Geneeskundige kosten

4. Premiebetaling

Aan *
Via *

5. Overige vragen

Ben je in de laatste acht jaar in aanraking geweest met de politie of justitie? Of is iemand anders die belang heeft bij de verzekering de laatste acht jaar in aanraking geweest met de politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat jij of een andere belanghebbende werd verdacht van het plegen van een strafbaar feit (waar ook overtredingen onder vallen)? *
Heeft een verzekeraar jou of iemand anders die belang heeft bij de verzekering ooit een verzekering geweigerd of opgezegd? Of heeft een verzekeraar bij een verzekering van jou of een andere belanghebbende een bijzondere voorwaarde of uitsluiting opgenomen of een verhoogde premie gevraagd? *

* Iemand anders die belang heeft bij de verzekering kan bijvoorbeeld je (aanstaande) echtgenoot, partner of een huisgenoot zijn.

Loopt er op dit moment bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? *
Heb jij of iemand anders die belang heeft bij de verzekering in de afgelopen 5 jaar meer dan 2 keer schade geleden of veroorzaakt bij gebeurtenissen die vallen onder de dekking van de verzekering die je nu aanvraagt? *

Download het volgende document

Ondertekening

Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij/zij de polisvoorwaarden heeft ontvangen. Verder verklaart hij/zij de verzekering te willen sluiten tegen de in voorwaarden van de verzekering omschreven dekking, en dat hij/zij akkoord gaat met de toepasselijkheid van deze voorwaarden. Het kan zijn dat wij de verzekering alleen kunnen aanbieden met een afwijkende voorwaarden of bijzondere bepalingen. Als dit het geval is informeren wij jou hier van tevoren over en moet je daar mee instemmen.