Aanvraagformulier

Gegevens aanvrager

Inboedelverzekering voor starters

Deze verzekering is voor een alleenstaande

Welk bedrag wilt u verzekeren? *
De woning is van steen gebouwd met harde dakbedekking (dus geen rieten dak). *
De woning heeft een goede onderhoudstoestand. *
Het pand wordt alleen gebruikt voor particuliere bewoning. *
Er worden maximaal 2 kamers verhuurd in de woning. *
U heeft uw eigen, afsluitbare kamer. *
Er staat geen pand met een verhoogd brandgevaar binnen 8 meter van de woning (denk aan een discotheek, cafetaria, bakker, werkplaats). *

Aansprakelijkheidsverzekering voor starters

Deze verzekering is voor een alleenstaande

Verzekerd bedrag: *
Eigen risico per schade: *

Slotvragen

Je kunt erop vertrouwen dat wij doen wat we je beloven. Wij verwachten van jou dat je ons altijd juiste en volledige informatie geeft.

Heeft een verzekeringsmaatschappij u weleens een verzekering geweigerd? *
Heeft een verzekeringsmaatschappij weleens uw verzekering opgezegd (bijvoorbeeld vanwege het niet betalen van de premie of vanwege de schades die u claimde)? *
Heeft een verzekeringsmaatschappij u weleens verplicht een hogere premie of een slechtere dekking gegeven? *
Bent u in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest en heeft u voor deze zaak een straf gekregen?* *
Heeft u in de laatste vijf jaar weleens een schade geclaimd op een woonhuis-, inboedel- of glasverzekering? *
Heeft u in de laatste vijf jaar weleens een schade geclaimd op een aansprakelijkheidsverzekering? *

Premiebetaling en doorlopende machtiging SEPA

Betalingstermijn: *
Betaalwijze *

Als u per maand betaalt. dan is automatische incasso verplicht. Als u het aanvraagformulier ondertekent. dan geeft u toestemming voor het volgende.

  • Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven.
  • Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afsch rijven.

Ondertekening

Op deze overeenkomst zijn de polisvoorwaarden van toepassing. Ik verklaar door ondertekening van het aanvraagformulier dat de polisvoorwaarden en verzekeringskaart aan mij beschikbaar zijn gesteld. U kunt onze voorwaarden ook raadplegen via www.klaverblad.nl/polisvoorwaarden.