Aanvraagformulier

Velden met een * zijn verplicht

Gegevens aanvrager

Ik ben akkoord met het ontvangen van een digitale polis, betaalverzoeken en verdere informatie over mijn verzekering(en) op mijn e-mailadres

Inboedelverzekering voor starters

Deze verzekering is voor een alleenstaande

Welk bedrag wil je verzekeren? *
De woning is van steen gebouwd met harde dakbedekking (dus geen rieten dak). *
De woning heeft een goede onderhoudstoestand. *
Het pand wordt alleen gebruikt voor particuliere bewoning. *
Er worden maximaal 2 kamers verhuurd in de woning. *
Je hebt een eigen, afsluitbare kamer. *
Er staat geen pand met een verhoogd brandgevaar binnen 8 meter van de woning (denk aan een discotheek, cafetaria, bakker, werkplaats). *

Als de woning niet aan deze voorwaarden voldoet, dan wil de verzekeraar de situatie verder beoordelen. Je kunt de verzekering gewoon aanvragen. Wij nemen zo snel mogelijk contact met jou op.

Aansprakelijkheidsverzekering voor starters

Deze verzekering is voor een alleenstaande. Let op: Ben je ongehuwd, woon je tijdelijk elders en volg je een dagstudie, dan ben je in de regel nog op de aansprakelijkheidsverzekering van jouw ouders meeverzekerd. Is dit niet het geval, sluit dan een aansprakelijkheidsverzekering af.

Verzekerd bedrag:
Eigen risico per schade:

Slotvragen

Je kunt erop vertrouwen dat wij doen wat we je beloven. Wij verwachten van jou dat je ons altijd juiste en volledige informatie geeft.

Heeft een verzekeringsmaatschappij je weleens een verzekering geweigerd? *
Heeft een verzekeringsmaatschappij weleens je verzekering opgezegd (bijvoorbeeld vanwege het niet betalen van de premie of vanwege de schades die je claimde)? *
Heeft een verzekeringsmaatschappij je weleens verplicht een hogere premie of een slechtere dekking gegeven? *
Ben je in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest en heb je voor deze zaak een straf gekregen?* *
Heb je in de laatste vijf jaar weleens een schade geclaimd op een woonhuis-, inboedel- of glasverzekering? *
Heb je in de laatste vijf jaar weleens een schade geclaimd op een aansprakelijkheidsverzekering? *

Premiebetaling en doorlopende machtiging SEPA

Betalingstermijn: *
Betaalwijze *

Als je per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als je het aanvraagformulier ondertekent, geef je toestemming voor het volgende:

  • Klaverblad Verzekeringen mag je bank vragen de premie van je rekening af te schrijven.
  • Je bank mag de premie automatisch van je rekening afschrijven.

Ondertekening

Op deze overeenkomst zijn de polisvoorwaarden van toepassing. Ik verklaar door ondertekening van het aanvraagformulier dat de polisvoorwaarden en verzekeringskaart aan mij beschikbaar zijn gesteld. Je kunt onze voorwaarden ook raadplegen via www.klaverblad.nl/polisvoorwaarden.

Download de volgende documenten